Transrektal Ultrason-Manyetik Rezonans Füzyon Biyopsi Teknolojisi ile Erken Tanı

PROSTAT KANSERİNİN ÖNEMİ NEDİR ?

Prostat kanseri 50 yaş üzerindeki erkeklerde en sık görülen kanser türüdür ve kansere bağlı ölümlerde akciğer kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Yapılan çalışmalarda her 5-6 erkekten birisinin yaşamı boyunca prostat kanserine yakalanacağını belirtilmektedir. Tüm dünyada yılda yaklaşık 900 bin kişiye ‘prostat kanseri’ tanısı konulmaktadır. Örneğin İngiltere’de her yıl yaklaşık olarak 37.000 erkeğe prostat kanseri tanısı konulmaktadır. Her yıl ortalama 260 bin kişinin bu nedenle hayatını kaybettiği belirtilmektedir. Prostat kanseri için dünya ortalaması yüzbinde 28, Avrupa için yüzbinde 60 ve ülkemizde yüzbinde 37 dir. Türkiye’de yılda yaklaşık 14 bin kişi prostat kanserine yakalanmaktadır. Türkiye’de de prostat kanserinde belirgin artış görülmektedir ve erkeklerde akciğer kanserinden sonra ikinci sıraya yerleşmiş bulunmaktadır.

PROSTAT KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR ?
Yaş; prostat kanserindeki en güçlü risk faktörüdür. 50 yaş altı erkeklerde prostat kanseri görülme riski oldukça düşüktür, ancak bu risk yaş ilerledikçe artmaktadır. 80 yaşındaki erkeklerin yaklaşık %80 ninde bir dereceye kadar prostat kanseri gelişebileceği tahmin edilmektedir.
Aile Geçmişi; yakınları, yani babası,kardeşi,büyükbabası veya amcası prostat kanseri geçirmiş erkeklerin bu kansere yakalanma riski biraz daha yüksektir.
Etnik Köken; bazı etnik grupların prostat kanserine yakalanma ihtimali daha yüksektir. Örneğin, siyahi Afrikalı erkeklerin prostat kanserine yakalanma olasılığı beyaz erkeklerden daha fazladır. Asyalı erkeklerin yakalanması ihtimali ise daha düşüktür.
Diyet; lif oranı yüksek, yağ ve şeker oranı düşük beslenmenin prostat kanserine yakalanma riskini azaltabildiği bilinmektedir. Örneğin İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri gibi batı ülkelerinde prostat kanseri oranı Çin ve Japonya gibi doğu ülkelerine göre daha yüksektir. Bunun sebebinin, batı diyetlerindeki yağ oranın yüksek (süt ürünleri dahil), taze meyve ve sebze oranın ise düşük olmasından kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Asyalı erkekler ise diyetlerinde soyaya daha fazla yer vermektedir. Soya ve soya ürünleri bitki östrojenleri adı verilen kimyasallar içermektedir. Araştırmacılar bu bitki östrojenlerinin prostat kanseri riskini azalttığına inanmaktadır, ancak bunun doğrulanması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Yüksek kalsiyum alımı(örneğin süt ürünleri) prostat kanseri riskini arttırabilir.

PROSTAT KANSERİNDEN NASIL ŞÜPHELENİLİR ?
Üroloji doktoru idrar yapma zorluğu yakınmasıyla başvuran kişinin yakınmasını dinledikten sonra fiziki muayene yapmakta ve bazı laboratuvar testleri istemektedir. Öncelikle makad bölgesinden parmakla rektal muayene yapılır. Bu muayenede prostatın büyüklüğü, kıvamı ve kitle içerip içermediği kontrol edilir. Fiziki muayeneden sonra kan testlerine geçilir ki burada en önemlisi kandaki Prostat Spesifik Antijen (PSA) denilen, prostattan salgılanan ve kana belli oranda geçen bir protein düzeyinin belirlenmesidir. PSA oranındaki artma hastanın kanser yönünden incelenmesi konusunda yol göstericidir. Ancak bilinmelidir ki PSA seviyesindeki yükselme prostat kanserinin yanında prostatın iyi huylu büyümesi ve iltihabi hastalıklarında da yükselebilir. Bu nedenle sadece PSA seviyesindeki artmaya dayanılarak biyopsi yapılması bazı gereksiz biyopsilere neden olabilmektedir.

KLİNİK OLARAK PROSTAT KANSERİNDEN ŞÜPHELENİLDİĞİ ZAMAN NE YAPILMASI GEREKMEKTEDİR ?
Klinik bulgulara dayanarak prostat kanseri şüphesi olan kişilerde prostat kanseri olup olmadığını anlamak amacıyla prostat biyopsisi yapılması gerekmektedir. Biyopside temel amaç hastada kanser bulunup bulunmadığının ortaya konmasıdır;

DÜNYADA VE ÜLKEMİZDE UYGULANAN STANDART PROSTAT BİYOPSİ YÖNTEMİ NASILDIR ?
Standart prostat biyopsi yöntemi makad bölgesinden yerleştirilen ultrasonografi cihazı kılavuzluğunda, ki bunun tıpdaki kullanım adı transrektal ultrason(TRUS)dur, prostattan sistematik olarak örnekleme yapılmasıdır ve ortalama 12 parça alınmaktadır. Prostat bezi sistematik olarak oniki bölgeye ayrılmakta ve her bir bölgeden doku örneği alınmaktadır. Ancak bu yöntemin önemli bir dezavantajı bulunmaktadır; transrektal ultrasonografi sistemi ile prostat dokusundaki kanser odakları görüntülenemeyebilir. Yani biyopsi sırasında transrektal ıltrasonografi sisteminin temel rolü iğnenin prostat içerisindeki gidişini yönlendirme, kılavuzluk etmektir. Bu yöntem ile şüpheli bölge görülemediği ve şüpheli bölgeden direkt örnekleme yapılamadığı için, yapılan çalışmalarda, standart TRUS eşliğinde uygulanan prostat biyopsilerinde kanser saptama oranının ortalama %30-40 olduğu bildirilmektedir. Hastanın prostat glandında kanserli doku bulunmasına ragmen yanlışlıkla normal tanı konulabilmekte ve hastanın tedavisinde geçikme olabilmektedir. Her zaman söylediğim gibi doğru tanı, doğru tedavinin temelidir. Önemli bir sorun da biyopsi ile kanser tanısı konulamamasına rağmen anormal olarak yüksek kalan veya yükselmeye devam eden PSA değerleri nedeniyle prostat kanseri şüphesinin devam ettiği çok sayıda hastada biyopsinin tekrar edilmesi zorunluluğudur. Böyle durumlarda hastaya 2., 3., 4. ve hatta 5. kez biyopsi yapmak gerekebilmektedir.

SON YILLARDA PROSTAT KANSERİ TANISINDA MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMEDEN SÖZ EDİLMEKTEDİR, BU YÖNTEMİN ÖNEMİ NEDİR ? 

Son yıllarda gelişen ve yaygın olarak kullanılmaya başlanan multiparametrik manyetik rezonans görüntüleme yöntemi ile prostat detaylı olarak incelenebilmektedir. Prostatta kanser olup olmadığını, varsa yerleşimini, boyutunu ve belki en önemlisi kanserin agresif/saldırgan olup olmadığını anlayabilmek mümkün olmaktadır. Bu yöntem ile 2-3 mm lik kanser odakları bile saptanabilmektedir. Bu nedenle klinik olarak prostat kanserinden şüphelenilen hastalarda biyopsi öncesinde bu yöntemi kullanmak, biyopsi endikasyonun doğru konulmasını sağlayacak ve gereksiz biyopsilerden hastalarımızı koruyacaktır. Dolayısıyla biyopsi öncesinde multiparametrik MR yöntemini kullanmak ve bu incelemede şüpheli odaklar saptanırsa biyopsi sırasında MR kılavuzluğundan yararlanmak son derece önemlidir. MR eşliğinde prostat biyopsisi yapılabilir. Ancak, bu yöntem uygulaması zor, hasta açısından konforsuz ve pahalı bir yöntemdir. Bu nedenle, dünyada yeni bir yöntem olarak manyetik rezonans görüntülerini ultrasonografi cihazında kullanmaya, MR ve ultrason görüntülerini eşlemeye ve bu şekilde MR da şüphelenilen bölgeden ultrasonografi eşliğinde biyopsi almaya yönelik bir yöntem olan füzyon biyopsi yöntemi geliştirilmiştir.

MR-ULTRASON PROSTAT FÜZYON BİYOPSİ NEDİR ? 

Prostat kanseri tanısında en yenilikçi, en güvenilir yöntem füzyon biyopsi yöntemidir. Füzyon Biyopsi yöntemi ile hem gereksiz biyopsiler sonlanmakta hem de kanser odaklarının saptanamaması sorunu bitmektedir. Bu teknik ile ‘körleme’ parça almak yerine işlemin prostat bezi içerisinde saptanan şüpheli bölgelerden ‘hedef gözeterek’ yapılması esas alınmaktadır. Bu yöntemde hastanın daha önceden çekilmiş prostata ait multiparametrik MR görüntüleri, biyopsi yapılacak özel donanım ve yazılıma sahip ultrasonografi sistemine aktarılmaktadır. Tümörün yerini tam olarak belirleyebilen yöntem sayesinde ultrason eşliğinde rastgele alınan çok sayıda parça yerine, 1-2 örnek alınması bile yeterli olabilmektedir. Ayrıca MR ile kanserin görüntülenmesinde sağlanan başarı sayesinde MR çekimi sonrasında prostatında patolojik bulgu saptanmayan hastalarda biyopsi yapılması gerekliliği ortadan kalkabilmektedir. Biyopsi esnasında MR ve TRUS görüntüleri üst üste getirilmek suretiyle ‘füzyon’ işlemi gerçekleştirilmektedir. Burada önemli olan ultrason ve MR görüntülerinin aynı düzlemde eşleşmesidir ve bu konuda GPS uygulamasını kullanmaktayız. GPS işaretliyeciler sayesinde biyopsi yapılacak hedef lezyon işaretlenmekte, biyopsi işlemi daha kolay ve doğru bir şekilde yapılmaktadır. GPS işaretleyicilerini, aynen araç kullanırken aradığımız bir adrese ulaşmak için kullandığımız GPS gibi düşünebilirsiniz. Füzyon görüntüleri oluşabilmesi için kullanılan ultrason probu üzerinde 2 adet sensör bulunmaktadır. Bu sensörler ile eş zamanlı olarak prob hareketini takip edebilmek için iletişimde olan 3 boyutlu magnetic field(manyetik alan) kullanılmaktadır. Bu aparatların hiçbirisi hastanın üzerine direkt temas etmemekte, hasta konforu ön planda tutulmaktadır. Bu teknik ile MR da saptanan özellikle küçük boyutlu kanserlerin ultrason görüntüsünde nereye karşılık geldiği tam olarak belirlenir ve iğnenin tam olarak bu bölgeye ‘denk getirilmesi’ sağlanır. Füzyon tekniği sayesinde doğru yerden parça aldığımızdan emin olabiliyoruz. Böylece standart biyopsi yönteminin önemli dezavantajlarından biri olan defalarca biyopsi yapma zorunluluğu ortadan kalkıyor ve hastaya daha erken dönemde, doğru tanı konmuş oluyor. Aynı şekilde problemli bölgeyi ‘görerek’ parça alındığı için toplamda daha az parça almış oluyoruz. Sonuç olarak biyopsi işlemi hastalar açısından daha konforlu hale geliyor ve komplikasyon olasılığı azalıyor.

BİZİM KULLANDIĞINIZ YÖNTEMİN AVANTAJLARI NEDİR ?
Bizim kullandığımız füzyon biyopsi yönteminde hem ultrason görüntüsü hem de MR görüntüsü gerçek zamanlıdır, eş zamanlıdır. Dolayısıyla lezyonun ultrason ve MR da eşleşmesi daha büyük doğruluk oranı ile gerçekleşmektedir. Yani ultrason probumuzu hareket ettirdiğimiz zaman ekranda hem ultrason hem de MR görüntüleri hareket etmektedir. En doğru eşleşme yöntemi budur. Füzyon biyopsi uygulaması iki yöntemle yapılabilir; birincisi genital bölgeden ciltten girilerek yapılan transperineal yöntemdir ki bu yöntem çok ağrılı olduğu için genel anestezi eşiliğinde yapılması gerekmektedir. Genel anestezi riski ve hastaların bir sürede hastanede kalma gereksinimi gibi dezavantajlarının yanında enfeksiyon riskinin olmaması avantajıdır. Bizim uyguladığımız ve tercih ettiğimiz transrektal yani makaddan girilerek yapılan yöntemde ise genel anesteziye ve hastane ortamına gerek olmamaktadır. İşlem sırasında sadece lokal uyuşturma yapılmaktadır, hastalar herhangi bir ağrı hissetmemektedir ve yaklaşık olarak 15-20 dakikada biyopsi işlemi gerçekleştirilmektedir. İşlemden bir saat sonra hastalar kolaylıkla günlük yaşamlarına dönebilmektedirler. Bu yöntemde oluşabilecek enfeksiyon riski açısından işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında antibiotik desteği, proflaksisi uygulanmaktadır ve bu son derece önemlidir. Son olarak füzyon biyopsi yönteminde biyopsiyi yapan doktorun MR bilgisi, öğrenimi ve üç boyutlu düşünebilme becerisi son derece önemlidir. Yani doktorun hem ultrason hem de MR görüntülerine hakim olması işlemin başarısında önemli bir faktördür. Dolayısıyla füzyon biyopsi yönteminin radyoloji ve girişimsel radyoloji eğitimini almış doktorlar tarafından yapılması yöntemin başarı oranını arttıracaktır.

SONUÇ OLARAK;
Klinik olarak prostat kanseri şüphesi olan hastalarda biyopsi öncesinde multiparametrik MR incelemesi yapılması son derece önemlidir. MR incelemesi sonrasında prostat dokusunda kanser olabilecek alanlardan şüphelenilirse, klasik biyopsi yöntemi yerine MR-US füzyon biyopsi yöntemi tercih edilmelidir. Füzyon biyopsi yöntemi olarak da teknolojik olarak en üstün yöntem olan, hem ultrason hem de MR görüntülerinin gerçek zamanlı olduğu, dolayısıyla görüntü eşleşmesinin daha büyük doğruluk oranı ile yapılabildiği ve girişim yolunun makad olduğu, dolayısıyla genel anesteziye gereksinim göstermeyen yöntem tercih edilmelidir.

Yorumlar