Tıp Fakültesi Radyoloji Ders Notları :1 – Acil Radyoloji

Kafa travmaları: Genç yaşta ölümlerin en sık nedenidir (%0.2-%0.3). BT vazgeçilmez tanı yöntemidir; prognozda rolü sınırlı. 2 tip olabilir; primer, sekonder. Kontrastsız BT hızlı ve kolay ulaşılan en önemli tanı yöntemidir. Akut evrede hematomu saptamada MR’dan üstündür. Nörolojik muayene yapılmalıdır. Stabil ise C (-) BT, nonstabil ise MR yapılmalı.

Radyolojik bulgular: Primer: epidural, subdural, subaraknoid, serebral kontüzyon, parankimal, diffüz aksonal hasar. Sekonder: hematom, ödem, iskemi, hipoksi, hidrosefali, enfeksiyon.
Nontravmatik kranyal aciller: En sık neden inmedir (iskemik veya hemorajik). Tedavi nedene göre yapılır; acil endovasküler veya cerrahi. BT ilk radyolojik yöntemdir (hemorajik – nonhemorajik ayrımı). İskemik inmede erken dönemde C(-) işlemler normal olabilir. Alternatifolarak MR, DAG (akut, kronik), BT anjiografi çekilebilir.

Yüz travması: Etyoloji; künt travmalar. Klinik; maloklüzyon, rinore, anormal yüz şekli ve hareketi. Stabilizasyon (hava yolu + hemodinamik) yapılmalı. BT temel görüntüleme yöntemidir. Waters, PA ve lateral kranyal grafiler kullanılabilir. Fokal nazal kırıklarda yumuşak doku dozunda lateral nazal grafi çekilir. Mandibula yaralanmalarında panoramik grafi çekilir. %60-70 sıklıkla kırıklar orbita çevresindedir. Kırıklar şu bölgelerde görülebilir; nazal bölge (en sık), nazo-orbito-ethmoid (rinore), zigomatik (trismus), maksiller (maloklüzyon, epistaksis, yüzde elongasyon), mandibula (2. sıklıkta), frontal sinüs.
Akut pulmoner emboli: DVT komplikasyonu (alt-üst ekstremite ve pelvik) olarak görülebilir. Acil ve doğru tanı önemlidir. Virchow triadı; staz, endotel hasarı, hiperkoagülasyon. Akut göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş, takipne görülür klinikte. BTA, BTV, MRA, MRV, pulmoner DSA, venöz doppler USG tanıda kullanılabilir. Akciğer grafisi sıklıkla normaldir (pnömoni, pnömotoraks, kot fraktürleri ekarte edilmeli). Westermark sign (postoklüde vask.oligemi), fleischner sign (APA’de çap artışı), diafragma yüksekliği, lineer atelektazi, pulmoner infarkt (12-24 saat sonra, ucu kesilmiş koni şeklinde opasite, çoğu multifokal ve alt zonda yerleşik) görülebilir.


Üst ekstremite travmaları:

15-69 yaş erkeklerde daha sıktır. 65 yaş üstü kadınlarda osteoporoza sekonder fraktür görülebilir. Genellikle hafif lezyonlardır. Klavikula lezyonlarında semptomatik tedavi verilir. Çocukluk çağında epifiz kırıkları sıklıkla dislokasyona eşlik eder. Çocukluk çağında en sık distal ön kol tutulur.

Brakial pleksus yaralanması: Sinir köklerinde kontüzyon, avülziyon sonucu görülür. C5-6-7 en sık tutulur. MR ilk kullanılacak tanı yöntemidir. Servikal bölge eşlik ediyorsa ilk BT kullanılır. Neonatal doğum travmasına sekonder olarak görülebilir.

Klavikula kırıkları: En sık üst ekstremite yaralanması sonucu görülebilir. Gnellikle 20 yaş altında (direkt travma, el ayası açıkken ön kol üzerine düşme) görülür. Sıklıkla orta kesimde görülür. Distal parça aşağıya, proksimal parça yukarıya doğru yer değiştirir.

Skapula kırıkları: Seyrek görülür. Deplase fraktürde BT ile cerrahi kararı verilir. Cerrahi planlanan hastada rekonstrüksiyon ile 3 boyutlu görüntüler elde edilir.

Omuz çıkıkları: Erişkinlerde görülen tüm çıkıkların yaklaşık 1/2′sidir. Sıklıkla anterior dislokasyonludur. Genellikle birlikte bankart lezyonu (glenoid labrumda hassaslık ve antero-inferior labrumda ayrılma) eşlik eder. Beraberinde Hill-Sachs lezyonu (humerus başı posteriorda hassaslık) eşlik edebilir. DG tanıda yeterlidir. MR labrum ve kapsül patolojilerinde, çıkıklarda kullanılır.

Proksimal humerus kırıkları: İleri yaş grubunda daha çok görülür, osteporoza sekonder görülebilir. Minimal deplasman vardır. Multipl parçalı, deplase olabilir. Tanıda DG yetersizse BT (rekonstriksiyon tekniğ) kullanılır.

Humerus gövde kırıkları: Genellikle el üzerine düşmede kolun rotasyonu ile spiral veya direkt humerusa travma ile oblik-transvers seyirli kırıklar görülür. Tanıda DG kullanılır.

Suprakondiler humerus kırıkları: Özellikle çocuklarda görülür. Sıklıkla dirsek ekstansiyonda iken düşme ile posteriora deplasyon sonucu görülür. Tanıda lateral DG kullanılır.

Dirsek travmaları: En sık radius başı kırığı görülür. DG’de bazen izlenmez ise BT kullanılır. Olekranon kırıkları direkt travma veya trisepste gerilme ile avülziyon sonucu görülebilir. Dirsek çıkıkları çoğunlukla çocuklarda (genellikle posteriorda) görülür.

Ön kol gövde ve distal uç kırıkları: Ulnar kırıklarda deplasman seyrektir. Radius kırıklarında rotasyonel deplasman görülür. Monteggia kırıklı çıkığı; 1/3 proksimal ulna kırığı + proksimal radio-ulnar eklem dislokasyonu. Galeazzi kırıklı çıkığı; 1/3 distal radius kırığı + distal radio-ulnar dislokasyon. Colles kırığı; radius distal metafizde transvers kırık ve dorsale deplasman. Smiths kırığı; radius distal metafizde transvers kırık ve ventrale deplasman. Barton kırığı; kırık radiokarpal eklemle ilişkili.

Karpal kemik fraktürleri: En sık skafoid kemikte görülür. Dorsofleksiyonda el bileği üzerine düşme sonucu görülür. PA, lateral ve radial deviasyonlarda DG kullanılır. İnce kesit BT kullanılabilir. MR avasküler nekroz komplikasyonunu göstermede kullanılır.

Metakarp ve falanks kırıkları: 5. metakarpalda daha sık görülür. Bennet’s kırığı; 1. metakarpal proksimal kırık + eklemde dislokasyon.

Alt ekstremite travmaları:

DG ve gerektiğinde BT en önemli görüntüleme modaliteleridir. US; kas ve tendon yaralanmalarında etkilidir. MR; kas ve yumuşak dokuda en etkilidir. DG; standart AP ve lateral kullanılır. BT; ince kesit alabilme, rekonstrüksiyon sebepleriyle kullanılabilir. DSA; travmatik vasküler yaralanmalarda kullanılır. MR; yumuşak doku, eklem değerlendirmesinde kullanılabilir.

Kalça eklemi yaralanmaları: Çıkıklar nadirdir (anterior, posterior, santral). Sıklıkla posterior asetabulum kırığı, nadiren femur başı kırığı çıkıklara eşlik eder. AP, DG ve gerekirse lateral grafi kullanılabilir. Kırık bereberinde BT kullanılabilir. Komplikasyonlar; siyatik sinir parezisi, periartiküler kalsifikasyonlar, AVN, tekrarlayan çıkık, osteoartrit.

Femur kırıkları: Genellikle osteoporoza bağlıdır. Genç hastalarda femur şaft kırığı veya çıkık görülür. Femur boyun kırığı nadirdir (kapsül içi-dışı). Sinovyal epifiz yaralanması ile AVN görülebilir.

Diz eklemi yaralanmaları: Osteokondral kırıklar (femur kondili rotasyonu ile) görülebilir. Tibial plato kırıkları; sıklıkla lateralde görülür, 50 yaş üstü kadınlarda daha sık, BT’de platoda çökme vardır, MR’da bağ ve menisküs lezyonları görülür. Patellada kırık ve çıkıklar görülebilir.

Tibia kırıkları: Genellikle orta ve distal 1/3’de görülür, fibula kırığı ile birlikte olabilir. Beraberinde kalça çıkığı ve femur kırığı olabilir.Komplikasyonlar; kompartman sendromu, gecikmiş kaynama, kaynamama, yeniden kırılma.

Ayak bileği eklemi yaralanmaları: DG ile çoğunlukla tanı konabilir. Medial malleol kırığı, tibial plafondun anterior dudağında avülsiyon, supramalleolar fibula kırığı, plafond seviyesinin üzerinde dorsal tibia kırığı görülebilir. Ekleme uzanan kırıklarda BT çekilir.

Ayak yaralanmaları: Talus kırıkları (baş, boyun, gövde) görülür. Talus kubbesinde osteokondral lezyonlar görülür. Kalkaneus kompresyon kırıkları (BT), orta ayakta naviküler, küboid kırıkları, ön ayakta Jones kırığı, avülsiyon kırıkları görülür.
Aort diseksiyonu ve aortik sendromlar:

Akut aort sendromu; göğüs ağrısı + HT semptomları ile karakterize torasik aorta acilleridir. Aort diseksiyonu (en sık), intramural hematom, penetran aterosklerotik ülserler görülebilir. Hızlı tanı ve tedavi önemlidir.

Aort diseksiyonu sıklıkla erkeklerde ve 60 yaş üstünde görülür:

Predispozan

-HT                                         -Biküspit aort

-Sigara                                    -Koarktasyon

-Dislipidemi                            -Dev hücreli arterit

-Marfan sendromu                  -Takayasu

-Ehlers-Danlos sendromu       -Behçet

-Sifiliz                                     -Ormond hastalığı

-Travma                                  -İatrojenik sebepler

——————————————————————————

İntima ve media tabakasında yırtık: Media tabakaları arasında yalancı lümen görülür. Tip A; çıkan aorta ve arkus etkilenir, tedavisi cerrahidir. Tip B; sol subklavian arter distali etkilenir, tedavisi antihipertansiflerdir. Greft stent tedavisi; yalancı lümen ağzı kapatılır. Direk grafide anormal aortik ve mediastinal kontur, mediastinal genişleme, plevral efüzyon görülür. BT en yaygın kullanılan yöntemdir. DSA, MR, transözefageal ekokardiografi de kullanıklabilir.

İntramural hematom klinikle diseksiyondan ayrılamaz. Aortik duvarda zayıflama sonucu; rüptür, diseksiyon görülebilir.

Penetran ülser (internal elastik lamina hasarı): İntimadan mediaya uzanan oyuk vardır; duvar içi hemoraji, adventisya hasarı, psödoanevrizma, rüptür. Etyoloji; ateromatöz plak ülserasyonu. Genellikle ileri yaşta görülür.

Toraks travmasında radyolojik bulgular: Önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir toraks travmaları. Künt (daha sık) ve penetran olarak görülebilir. İlk tercih göğüs röntgenogramıdır. BT daha duyarlıdı, MR nadiren kullanılır. Akciğer parankimi, plevra, toraks değerlendirilir. Toraks duvarı lezyonları travma şiddeti ile ilişkilidir. Masif subkutan amfizem, subkutan hematom, meme dokusu hematomları görülebilir. Kosta fraktürü en sıktır. İlk 3 kosta yaralanmasına brakial pleksus zedelenmesi eşlik eder. 8-11. kosta yaralanmalarında abdominal organ zedelenmesi eşlik edebilir. Sternal fraktür tanısında BT kullanılır.

İleus/Perforasyon: Abdominal acillerin %20’sini oluşturur. Radyolojinin temel görevi; hızlı, doğru teşhis sonucunda gereksiz cerrahinin önlenmesidir. İleus; barsak trasesinde obstrüktif/nonobstrüktif basınç artışıdır (mekanik veya fonksiyonel tıkanma). Ani başlangıçlı karın ağrısı vardır. Radyolojinin görevi; ileus mu değil mi, şiddeti, sebebi gibi sorulara cevap bulmaktır. Direkt batın ve BT (en değerli yöntem) tanıda kullanılır. Yatarak çekilen grafi tıkanıklığın seviyesini gösterir. 2’den fazla seviyelenme, çapı 2 cm’den fazla seviyelenme olması önemlidir. Perforasyon: akut karın + acil medikal müdahele gerektiren durum. Oral alım kontrendikedir. BT’de ekstravazasyon görülür. En önemli bulgu batın içi serbest havadır. BT tanıda altın standart yöntemdir.
Abdominal travmalara radyolojik yaklaşım:

40 yaş altı ölümlerin en sık nedenidir. DG, US, BT, MR, DSA tanıda kullanılan yöntemlerdir. DG’de serbest hava görülebilir. US’de serbest sıvı, hematom, laserasyon, kontüzyon görülebilir. BT tanıda altın standart yöntemdir. MR kullanımı sınırlıdır. DSA vasküler yaralanmalarda kullanılır. Hemomoperitoneum, pnömoperitoneum, vasküler ve parankimal yaralanma incelenir.

Pnömoperitoneum: Ayakta direkt batın grafisi (ADBG) ya da dekübitis grafi çekilerek saptanabilir. BT daha duyarlıdır. Vasküler yaralanmalarda mortalite yüksektir. Parankimal yaralanmalarda US ilk yöntemdir. BT altın standart yöntemdir.

KC yaralanması                       Komplikasyon

Laserasyon                               : kanama (en sık)

periportal kanama                     : apse

parankimal hematom                : psödoanevrizma

subkapsüler hematom              : hemobilia

enfarkt                                       : bilier fistül

akt.hematom                            : safra peritoniti

———————————————————————————-

Safra kesesi ve yolları: Şüpheli bulgular: aç hastada kontrakte kese, kese duvarı sınırında belirsiz düzensiz kalınlaşmalar, sistik arter yaralanması, perikolesistik sıvı ve batında serbest sıvı, hemoraji + dens intraluminal sıvı, peritoneal kavitede kese. Radyolojik bulgular: intrahepatik sıvı, fokal perihepatik sıvı, karaciğer laserasyonuna eşlik eden hepatoduodenal – splenik yaralanma, sintigrafide aktif ekstravazasyon.

Dalak: Künt travmalarda en çok yaralanan organdır. BT’de %95 tanı doğruluğu vardır. Radyolojik bulgular; subkapsüler hematom, parankimal yaralanma, parçalanmış dalak, splenik lesresyon sekelinde psodokist.

Pankreas: İlk 24 saatte BT bulgu vermeyebilir. Radyolojik bulgular; pankreasta boyut artışı, nonkontrast hipodens laserasyon, peripankreatik çizgilenme ve sıvı, splenik venle pankreas arasında sıvı, sol antral pararenal fasya kalınlaşması.

GİS: Penetran yaralanmalarda mide antrum duvarında rüptür görülebilir. Duodenal yaralanmalarda ekstraluminal hava görülebilir. İnce barsak ve mezenter yaralanmalarında; devamlılığın bozulması, kalınlık artışı, kontrast tutulması, mezenterik infiltrasyon, ekstraluminal hava, koleksiyon görülebilir. Kolon ve rektum yaralanmaları genellikle tranvers kolon etkilenir (ekstraperitoneal hava).

Ürolojik aciller:

Tanıda gecikme kalıcı hasara yol açar. Travmatik veya nontravmatik (akut pyelonefrit, hematüri, renal kolik, idrar retansiyonu) olabilir. Tanıda şunlar kullanılabilir; DÜSG, İVP, US, BT, MR, selektif renal anjiografi veya venografi.

Renal kolik: En sık görülen ürolojik acildir. Ani başlangıçlı ve kasığa yayılan ağrı, hematüri vardır. DÜSG taşların %90’ını gösterir. İVP acil şartlarda kullanılmaz. BT altın standart yöntemdir.

Hematüri: İdrarda eritrosit görülmesidir. Şu durumlarda görülebilir; taş, RCC, papiller nekroz, pelvikalisiyel divertikül, striktür, vasküler bası, radyasyon sistiti, mesane ca, polikistik böbrek, koagülopati, ilaç toksisitesi. Kolikle birlikte olursa taş, ağrısız ise maligninte düşünülür.

Akut pyelonefrit: Bakteriyel, amfizematöz, ksantogranülomatöz olabilir. Şu sebeplerle olabilir; enfeksiyon, ilaç toksisitesi, granülomatöz hastalıklar, immunolojik, metabolik. Bakteriyel pyelonefrit: DÜSG’de gaz ve kalsifikasyon, İVP’de böbrekte büyüme, gecikmiş nefrogram, toplayıcı sisternalarda dilatasyon görülür. US tercih edilecek ilk yöntemdir; böbrekte büyüme, ödem, ekojenite artışı, apse ile uyumlu kortikal kitle, kortikomedüller hatta bozulma görülebilir. Power dopplerde hipoperfüze alanlar görülebilir. BT daha duyarlı bir yöntemdir. Amfizematöz pyelonefrit: böbrek içerisinde veya çevresinde gaz, DÜSG’de renal fossa ve gerota fasyasında gaz, US’de tek taraflı renal büyüme görülür. BT en iyi yöntemdir; gaz-sıvı seviyelenmesi, fokal doku nekrozu görülür. Ksantogranülomatöz pyelonefrit: kronik destrüksiyon vardır. Staghorn taşlara sekonder olarak görülebilir. DÜSG’de taş, renal konturda genişleme, ipsilateral psoas silinmesi görülür. İVP’de renal fonksiyonda azalma vardır. BT kesin tanı koydurucu yöntemdir; kalikslerin ekspansiyonu, perinefritik yağlı dokuda değişiklikler görülür.

Üriner retansiyon: Aniden idrar yapamama + suprapubik ağrı şikayetleri ile gelir hasta. Şu sebeplerle oluşabilir; bening prostat hiperplazisi, prostat ca, üretral striktür, prostatik apse, pelvik prolapsus, üretral divertikül, pelvik operasyonlar, jinekolojik kiteler, üretral rüptür, diabetik sistopati, MS, transvers myelit. US tanı koydurucu bir yöntemdir.

Vasküler aciller: RAS, renal ven trombüsü görülebilir. RDUS ve dinamik C (+) BT tanıda kullanılabilir. RAS’da fokal enfarkt ve skar gelişimi görülür. Renal ven trombüsünde büyümüş böbrek, kortikomedüller diferansiasyon kaybı vardır.

Renal travma: Gross veya mikroskobik hematüri vardır. US’de hemoperitoneum, vasküler hasar görülür. Retrograd pyelografide üreteral bütünlük ve renal pelvis değerlendirilir. BT’de erken fazda vasküler hasar, nefrogram fazında parankimal hasar görülür. Derecelendirme: Grade 1: hematüri + sınırlı subkapsüler hematom. Grade 2: perirenal hematom + <1cm laserasyon. Grade 3: toplayıcı sisternalara ulaşmış >1cm laserasyon. Grade 4: toplayıcı sisternalara ulaşmış laserasyon + vasküler hasar + renal arter trombozu. Grade 5: renal parçalanma + renal hilus hasarı.

Üreteral travma: Rüptürü çok nadir görülür. Avülziyonda distal üreterde kontrast yoktur. Laserasyonda distal üreterde kontrast görülür. İVP ve C(+) BT tanıda kullanılır.

Mesane travması: Penetran kemik hasarı, basınç artışı vardır. BT’de kontrast ekstravazasyonu görülür. Ekstraperitoneal ekstravazasyonda konservatif tedavi verilir. İntraperitoneal yaralanmada cerrahi tedavi verilir.

Üretral travma: BT’de ekstravazasyon, ürogenital yağ planlarında değişme, prostat konturunda düzensizlik görülebilir. Retrograd üretrogram ilk seçilecek yöntemdir. Tipleri: Tip 1: üretra intakt ancak elonge görünür. Tip 2: membranöz üretra hasarı, ekstraperitoneal kontrast kaçağı. Tip 3: en sık görülendir, perineye kontrast kaçağı, membranöz üretra rüptürü, ürogenital diafram laserasyonu. Tip 4: mesane tabanı yaralanması. Tip 5: antral üretral yaralanma, bulboz üretra etrafında kontrast.

—————————————————————————————————————