Tıp Fakültesi Radyoloji Ders Notları :9 – Omurga Ve Omurilik Radyolojisi

Anatomi: Omurganın kemik yapısı; servikal, lumbar, thorasik, sakral/koksiks.

Atlas: Diğerlerinden farklıdır. Spinöz proçesi ve gövdesi yoktur. Gövdesi olmayan tek vertebradır. Axis ile cranium arasında bulunur. Faset eklemi ve intervertebral diski yokyur. Herhangi bir parçasının kırığı hayatı tehdit eder.
Lateral servikal grafide (normal anatomi) 5 temel hat: Anterior spinal hat, posterior spinal hat, spinolaminar hat, spinöz çıkıntılar hattı, klivus-odontoid çizgisi.
Omurga ve omurilik lezyonları yerel ve yaygın sırt ağrısına, radikülopati ve myelopati yakınmalarına neden olur.

Myelopati: Omurilik tutulmuştur ve dıştan bası, intrensek kitle veya myelit gibi nedenlere bağlıdır. Klasik klinik bulgular; idrar ve gaita inkontinansı, spastisite, zayıflık ve ataksidir. Myelopati tablonun acil olduğunu gösterir. Myelopatide MR şarttır.

Radikülopati: Spinal sinirlerin sıkışmasına bağlıdır. Dermatomal duyu kusuru ve veya kas zayıflığı oluşturur. En sık nedeni; disk hernisi ve spinal stenozdur. Radikülopatide MR ve BT kullanılabilir ama MR daha güvenlidir.

İnceleme yöntemleri: Radyografi: omurga lezyonlarını değerlendirir. Ön arka ve lateral grafi; iki yönlü grafidir. İlave iki yönlü oblik grafi; dört yönlü grafidir. Myelografi: lomber bölgeden subaraknoid aralığa kontrast madde verilerek spinal kanalı inceleme yöntemidir. Günümüzde MR sayesine hemen hemen hiç myelografi yapılmamaktadır. BT: kemik yapıların incelenmesinde BT temel kesit yöntemdir. Aksiyel ince kesitler yanında reformasyon görüntüleri ile daha ayrıntılı incelenir. Özellikle travma olgularında kırığı ve kırıklarda kemik parçalarının spinal kanal ile ilişkisi değerlendirilir. MR: omuriliğin temel inceleme yöntemidir. Zaman zaman İV kontrast verilerek de tümöral ve inflamatuar patoloji değerlendirilir. Anjiografi: omurga ve omurilik patolojilerinde kullanımı sınırlı olup esas spinal vasküler patolojilerde yararlıdır. Günümüzde BT ve MR anjiografi tanı amaçlı kullanılırkan DSA (Dijital Substraktion Anjiografi) tedavi amacıyla kullanılmaktadır. RG: kemik sintigrafisinin temel endikasyonu omurga metastazlarının taranmasıdır. US: kemik yapıların incelemeye engel oluşturması nedeniyle esas olarak yenidoğanlarda meningosel içeriğini araştırmak amacıyla kullanılır.

Patolojiler: Omurga ve omurilik lezyonları lezyonların bulunduğu bölümlere göre sıflandırılır; 1-Ekstradural, 2-İntradural-ekstramedüller, 3-İntramedüller. Ayrıca omurga ve omuriliğin doğumsal lezyonları da mevcuttur.

Ekstradural lezyonlar:

Omurilik ile doğrudan ilişkisi olmayan, omuriliği çevreleyen yapılardan çıkarak omurilik üzerine bası oluşturan lezyonlardır. En sık neden kemik ve disk patolojileridir. Ekstradural lezyonlar: 1-Dejeneratif disk ve kemik patolojileri, 2-Enfeksiyonlar, 3-Tümörler, 4-Travma, 5-Spondilolistez.

1-Dejeneratif disk ve kemik patolojileri: Omurganın dejeneratif hastalığına spondiloz denir. Radyografide; disk aralığında daralma, komşu kemik yüzlerinde osteofit oluşumları ve skleroz vardır. MRG’de dejenere diske komşu vertebralarda ödemli (tip I), yağlı (tip II) ve sklerotik (tip III) değişiklikler görülür. Disk hernisi; disk yapısındaki bağların yırtılmasına bağlı olarak; prolapsus, ekstruzyon ve sekestrasyon şeklinde karşımıza çıkar. Radyografide; akut disk hernisinde disk aralığının ön tarafı dar arka tarafı geniş görülürken, kronik disk hernisinde disk aralığı daralır, komşu kemik yüzlerinde skleroz vardır. Kesin tanıda MR gereklidir. Spinal stenoz: doğumsal ya da edinsel olabilen omurganın daralmasıdır. Doğumsal stenozun nedeni akondroplazi, edinsel stenozun nedeni dejenerasyon olabilir. Normal kanal çapı; servikal’de 12-14mm, lomber’de 14-15 mm. Daha aşağı kanal ölçümleri kanal darlığı olarak değerlendirilir. Servikal bölgede kanal/korpus <0.82 ise kanal darlığından sözedilir. Lateral resesin ön-arka çapı 2 mm den küçük ise lateral reses darlığı denir.

2-Enfeksiyonlar: Kemik değişiklikleri ve kalsifikasyonlar radyografi ve BT ile, yumşak doku kitleleri, kemik iliği, disk tutulumu ve spinal kanal ile ilişkisi MR ile daha güvenli değerlendirilir. Tüberküloz: Tbc’nin omurgada yerleşen şekline Pott hastalığı adı verilir. Torakolomber bölge en sık tutulur. Tutulumun başlangıcı vertebra platolarından olup intervertebral disk hızla yıkılır. Vertebraların anteriorları daha çok etkilendiğinden lokalize kifoz görülür. Vertebranın çevresinde soğuk apseye bağlı kalsifiye yumuşak doku kitlesi olabilir. Piyojenik spondilodiskit: vertebraların ve komşuluğundaki diskin enflamasyonudur. Sıklıkla üriner enfeksiyon ile birlikte görülür ve lomber bölgede sıktır. İntervertebral disk aralığı erken evrede tutulur. Diskitis ise sadece intervertebral diskin düşük virülanslı patojenlerle tutulmasına bağlı ortaya çıkar. Bruselloz: en sık lomber bölge tutulur.
3-Tümörler: Omurganın en sık tümöral lezyonu metastazdır. Metastazlarda MR, sintigrafiden daha duyarlıdır. Kemik tümörlerinde düz röntgenogram ve BT temel inceleme yöntemi iken birlikte eşlik eden yumşak doku MRG ile değerlendirilmelidir. Şunlar görülebilir; vertebral hemanjiom, anevrizmal kemik kisti, eozinofilik granülom, osteoblastom, ewing tümörü.

4-Travma: Vertebra kırıkları; anterior kompresyon kırıkları, fraktür dislokasyonları ve burst (patlama) kırıkları olarak sınıflandırılır. Fraktürler ve spinal kanala kemik parçalarının dağılımı BT ile, spinal kordaki ve komşu bağlardaki hasar MR ile değerlendirilmelidir. Travma açısından vertebra ön, orta ve arka olmak üzere 3 parçaya ayrılır. Vertebra korpusunun 2/3 ön kesimi ön parçayı, 1/3 arka kesimi orta parçayı, arka elemanları da arka parçayı oluşturur. İki veya daha faza parçayı tutan kırıklar veya major ligamanların yırtıklarında kırık instabildir. Vertebra kırıkları: Anterior kompresyon fraktürleri; sadece ön parçayı tutar, omurga stabildir ve nörolojik komplikasyon yoktur. Fraktür dislokasyonlarında; genellikle üç parça birden tutulur, omurga instabildir ve nörolojik komplikasyonlarla birliktedir. ”Burst” fraktürlerinde; ön iki segment tutulmuştur, üzerine ağırlık bindiğinde kemik fragmanların spinal kanala doğru kayması nedeniyle instabil olabilir.——–Basion-dens mesafesi; < 12mm (alar ligament hasarı, atlanto-oxipital dislokasyon, atlanto-axial distraksiyon). Basion posterior hat travmada (alar ligament hasarı) bozulabilir. Predental mesafe; < çocukta 5, yetişkinde 3 mm (transvers ligament hasarı, atlanto-axial subluksasyon). Prevertebral yumuşak doku kalınlığı; < C4’de 4-6, daha inferiorda 16-20mm (hematom varlığı). Odontoid grafide lateral atlanto-dens mesafesi; <2-3mm (atlas fraktürü,transvers ligamant hasarı).

5-Spondilolistez: Bir omur gövdesinin diğeri üzerinden öne doğru kaymasıdır. Spondiloliz (kırık) ile ya da spondiloz (dejenerasyon) ile birlikte görülür. Spondiloliz; süperior ve inferior artiküler fasetler arasındaki pars interartikülaris adı verilen kesimin defektidir. Yan grafilerle kayma, oblik grafilerle kırıklar iyi görülür.

————————————————————————————

İntradural-ekstramedüller lezyonlar: Duranın içinde fakat omuriliğin dışında yerleşen lezyonlardır. Bu grup içerisinde; sinir kılıfı tümörleri (schwannom, nörofibrom), menenjiyom, lipom, leptomeningial metastaz, araknoid kist yer alır. Foremene uzanan bu lezyonlarda intraspinal ve ekstraforaminal uzanımlarından dolayı halter (dumb-bell) görünümü olur. Direk radyografilerde foremendeki genişleme yada erezyon görülse de MR lezyonun uzanımını değerlendirmede mutlak gereklidir.

İntramedüller lezyonlar: Neoplazmlar (epandimom, astrositom, hemanjioblastom), myelit, demyelinizan hastalıklar (multipl skleroz), travmatik kontüzyon veya radyasyona bağlı patolojiler olabilir. Kistik yapıda, omuriliğin içerisinde, etrafında ödem ya da solid alanı olmayan sirinks kaviteleri olabilir. Siringomyeli (kordun parankimi içinde kenara yerleşir) ya da hidromyeli (omuriliğin santral kanalının genişlemesi) şeklinde görülebilir.

Omurga ve omuriliğin doğumsal lezyonları: Direk radyografi yada BT ile kemik yapıdaki defektler görülse de MRG yapısal anomaliyi, sinir dokunun durumunu değerlendirmek için gereklidir. Omurga arkuslarının birleşmesindeki yetersizlikten kaynaklanır ve spina bifida adı verilir. Arkusun kapanmasındaki bu defektten omurilik ve-veya meninksler bu açıklıktan dışarıya doğru çıkabilir. Meningosel: meninksler defektten dışarıya doğru fıtıklaşmıştır. Miyelosel: spinal kord. Myelomeningosel: hem meninks hem spinal kord. Tethered (bağlı) kord sendromu: omuriliğin alt ucunun daha aşağıda olması, filum terminalenin gergin ve posteriora yapışık olmasıdır. Normalde omuriliğin alt ucu L1-L2 diski seviyesinde, yenidoğanda L3 seviyesini geçmemelidir. Diastematomiyeli: omurilik, çevresindeki zarlar ve spinal kanal ortadan uzunlamasına ikiye ayrılmıştır.
Çalışma Görüntüleri: