Kontrast Maddeler 2

Temel Radyoloji Tekniği

Total KM dozu erişkinde 1,5 gr/kg’ı (toplam 100 gr iyot) geçmemelidir. 

Çocuklarda ise her enjeksiyonda 0,3-0,5 gr/kg dozunu aşmamalıdır.
20 dakika sonra doz tekrarlanabilir.
KM oranı ve dozu ayrıca konvansiyonel veya dijital subtraksiyon anjiografi (DSA)’si yapılıp yapılmadığına da bağlıdır.
DSA’da daha az ve daha dilüe KM ile inceleme yapılabilir.
Solüsyondaki partikül sayısı azaldıkça ve karboksil grubu azalıp hidroksil grubu arttıkça kontrast maddeye karşı olan tolerans artar. 
Tolerans LD50 ile belirlenir. 
LD50 ne kadar düşükse, toksisite o kadar yüksektir. 
Kontrast madde yan etkilerinin tümünde hiperosmolarite sorumlu değildir. 
Kontrast maddenin iyonik yapıda oluşumunun ve molekülün direkt toksik etkilerinin de katkıları vardır. 
Örneğin ioxaglat, iyonik olmayan ikinci jenerasyon kontrast maddelere göre daha düşük osmolariteye sahiptir. 
Ancak ioxaglatta LD50 daha düşüktür, dolayısıyla toksisitesi daha yüksektir. 
Metrizamid de iyonik olmayan düşük osmolariteli kontrast maddedir. 
Ancak ikinci jenerasyon iyonik olmayan kontrast maddelere göre metrizamidde LD50 düşüktür ve daha toksik bir kontrast maddedir.
Hidrofilisite molekülün suya olan ilgisini gösterir. 
Hidrofilisitesi fazla olan molekülün proteine bağlanma yeteneği az iken, molekülün dokulardaki biyolojik inertliği o kadar fazladır. 
İyot, hidrofobik bir atomdur. 
Hidrofobik maddelerin hidrofilik maddelere göre protein bağlama yeteneklerinin fazla olması nedeniyle daha toksik oldukları bilinmektedir. 
Benzen halkasına iyot eklenmesi hidrofobisiteyi artırır. 
En önemli  toksik etkiler; sistemik olarak böbrek ve pıhtılaşma fonksiyonu üzerine, lokal olarak da injeksiyonun yapıldığı bölgede görülür. 
Nefrotosisite oluşursa serum kreatinin düzeyinin tetkik öncesindeki seviyenin % 25-33 üzerinde olması, akut tübüler nekroz geliştiğini gösterir. 
Radyolojik olarak sebat eden dens bir nefrogram izlenir. 
Daha önce renal yetmezliği olanlarda,  insüline bağlı diyabeti olanlarda, kullanılan kontrast madde hacminin fazla olması durumunda ve dehidratasyonlu olgularda akut tübüler nekroz gelişme riski fazladır. 
Kontrast maddelerin trombojenik etkileri tartışmalıdır. 
Tromboz, özellikle iyonik kontrast maddelerin damar endotelini hasara uğratması sonucu oluşur. 
Aslında tüm kontrast maddelerin doza bağlı olarak trombosit agresgasyonunu inhibe edici ve antikoagülan etkileri vardır. 
Bu etkiler iyonik olmayan kontrast maddelerde daha azdır. 
Ancak iyonik olmayan kontrast maddelerle, uygun heparizasyon kullanılarak yapılan bir anjiografide tromboz riski yüksek değildir. 
Yüksek osmolariteli kontrast maddeler hiperosmotik etkileri ile ekstravaze oldukları bölgeye sıvı çekerler. 
O bölgede perfüzyonun durması ile karakterize bir tablo ortaya çıkar. 
Cilt nekrozu ve ülserasyonlar gelişebilir. 
Ekstravazasyonun önlenmesi için mümkün olduğu kadar el ve ayak sırtından enjeksiyon yapılmamalı, plastik kanül tercih edimeli, büyük damar, sinir ve tendon üzerindeki damar yolu tercih edilmeli, proksimaldeki turnikeler enjeksiyon sırasında çözülmelidir. 
Ekstravazasyon saptandığında enjeksiyon durdurulmalıdır. 
Ekstravazasyon riski olan olgularda iyonik olmayan 
KONTRAST MADDE REAKSİYONLARI ve TEDAVİSİ 
Mekanizmaları tartışmalı olup çeşitli faktörler ileri sürülmüştür: 
Anksiyete, histamin ve serotonin salınımı, antijen-antikor oluşumu, kompleman ve koagülasyon sisteminin aktivasyonu, kan-beyin bariyerinin bozulması gibi.
Hafif reaksiyonlar: Esneme, hafif ürtiker, bulantı, kusma, üşüme, yanma hissi, taşikardi veya bradikardi, enjeksiyon yerinde ağrı. İyileşme hızlıdır ve tedavi gerektirmez.
Orta reaksiyonlar: Yaygın ürtiker, bronkospazm, laringospazm, anjionörotik ödem, orta derecede hipertansiyon. Bunlar acil tedavi gerektirir. Tedaviye cevap hızlıdır.
Şiddetli reaksiyonlar: Fatal olabilir. Şiddetli hipotansiyonla kardiyopulmoner kollaps, pulmoner ödem, refrakter bronko/laringospazm ve anaflaktoik reaksiyon.
İDİYOSENKRATİK REAKSİYONLAR 
KEMOTAKTİK REAKSİYONLAR
Daha önce kontrast maddelere karşı reaksiyon gösterenlerde, diğer ilaçlara karşı allerjik yapısı olanlarda, astmatik ve atopik kişilerde daha sık görülür. 
Kaşıntı, yüzde ve larinkste ödem ve kardiak şok gibi bulgularla karşımıza çıkar. 
Bu reaksiyonlar doza bağımlı değildir. 
Subkütan veya intradermal yapılan test dozlarında oluşabilir. 
Reaksiyonların 30 dakikayı aşan bir süreden sonra bile ortaya çıkabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. 
Altta yatan neden tam bilinmemektedir. 
İyonik olmayan kontrast maddelerle reaksiyonlar belirgin olarak az görülmektedir. 
Bulantı, kusma, aritmiler, pulmoner, ödem ve kardiyojenik şok gibi bulgulardır. 
Bu etkilerden kullanılan kontrast maddenin hedef organlardaki spesifik fizikokimyasal etkileri sorumludur. 
Kontrast maddenin dozu ve konsantrasyonu ile ilişkilidir. 
KM’deki serbest iyot radyoaktif  iyot testlerini bozabilir. 
Hipertiroidizm indükte olabilir ve tükrük bezleri birkaç gün sonra büyüyebilir. 
İntravasküler KM’lerin nefrotoksik etkileri olabilir. 
Birçok patogenez ileri sürülmekle birlikte vazokonstrüksiyon, tübüler hücrelere doğrudan toksik etki ve tübüllerdeki kast oluşumuna bağlı intrarenal obstrüksiyon gibi multifaktöryel olabilir. 
Akut böbrek yetmezliği normal hücrelerde %17'den azdır. 
Klinik olarak asemptomatik olabilir. 
Majör risk faktörleri: 
Allerji (özellikle astım), yaş: (<1 ve >60 yaşlar), kardiyovasküler hastalık, KM’ye reaksiyon hikayesi.

Minör risk faktörleri: 
Diyabet, dehidratasyon, böbrek fonksiyon bozukluğu, hemoglobinopati, disproteinemi.
Dispne, kan basıncında ani düşme, bilinç kaybı gibi şiddetli reaksiyonlar iyonik kontrast maddelerle % 0.22, iyonik olmayan kontrast maddelerle %0.04 oranında görülür. 
Anestezi uzmanının müdahalesini gerektirecek çok şiddetli reaksiyonlar iyonik kontrast maddelerle %0.04, iyonik olmayan kontrast maddelerle %0.004 oranında izlenir. 
Mortalite oranı 1/10000 ile 1/100000 arasında değişmektedir. 
Bulantı, kusma: 
Enjeksiyon durdurulur veya yavaşlatılır. 
Hastaya ciddi bir sorun olmadığı telkin edilir. 
Ciddi reaksiyon öncesinde %20 oranında kusma görüldüğü için hasta yakından izlenmelidir. 
Başka sistemik bir bulgu yokken bulantı ve kusma devam ediyorsa antiemetik verilebilir. 
Antiemetik olarak methoclopramide HCL 10 mg IV (Metpamid) veya trimethobenzamide HCL 200 mg İM (Emedur) kullanılır. 
Ürtiker:    
Hafif ürtikerde tedavi gereksizdir. 
Döküntü hastayı rahatsız ederse H1 blokerleri, pheniramine meleate 50 mg IV (Avil) veya chlorphenoxamine 10 mg IV (Systral) kullanılır. 
Ciddi ürtikerli olgularda H1 + H2 blokerleri, ranitidine 50 mg IV (Ulcuran amp) denenmelidir. 
Bronkospazm: 
Hafif ya da orta derecede bronkospazm varsa maske yolu ile 3L/dak oksijen verilir. 
İnhalasyon yoluyla kullanılan Beta-2 agonist salbutamol (Ventolin inh., Salbutol inh.) 1-2 inhalasyon yapılarak kullanılır. 
Bu tedaviye yanıt vermeyen olgularda veya laringeal ödem gelişirse subkutan 0.1-0.2 ml 1/1000’lik adrenalin uygulanır. 
Şiddetli bronkospazmda 1 mg/ml adrenalin, 9 ml serum fizyolojik ile dilüe edilir. 
Karışım IV olarak 1 ml (0.1 mg) dozda yavaşça enjekte edilir. 
Hipontansiyon ile birlikte bradikardi: 
Hastanın bacakları yukarıya kaldırılır. 
Hızla IV sıvı yüklemesi yapılır. Bu tedaviye derhal yanıt alınamazsa ve bulgular kötüye giderse hasta hızla acil tedavi birimine götürülmelidir. 
Bu arada IM 0.5-1 ml Adrenalin 1/1000 (1mg/ml) uygulanır. 
Nabızlık, solunum durması, şuurun kapanması: Kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanır.
Konvülziyon: IV olarak diazepam 5-10 mg (Diazem) verilir. 
GADOLİNYUM BAZLI KONTRAT MADDELER VE NSF
Gadolinyum bazlı kontrast maddeler güvenli midir?
Gadolinyum bazlı kontrast maddeler (GBKM) genel olarak güvenli kabul edilir. Standart 0.1 mmol/kg dozunda böbrek fonksiyonlarına olumsuz etki gözlenmemiştir. Bu nedenle böbrek fonksiyon bozukluğu söz konusu ile kontrastlı MR incelemeleri tercih edilir.
Nefrojenik sistemik fibrozis nedir?
Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) nadir görülen, cilt ve bağ dokularında fibrozis ile karakterize,  klinik seyri değişkenlik gösteren, edinsel bir sistemik hastalıktır. Klinik olarak ölüme kadar varabilen ciddi olumsuz sonuçlar doğuran NSF daha çok ekstremitelerde  gövdede dermatolojik bulgularla kendini gösterir. Bunlar arasında  ciltte kalınlaşma ve sertleşme,  kızarıklık,  papüller,  plaklar ve deride zamanla gelişen  portakal kabuğu görünümü sayılabilir.Ayrıca eklemlerde kontraktürler meydana gelebilir. İç organlarda fibrozis ile ile seyreden bazı olgularda ilerleyici klinik seyir görülebilir. Kesin tanıya deri biyopsisi ile ulaşılır.
NSF ve GBKM kullanımı arasında ilişki var mıdır?
GBKM kullanımının NSF oluşumunu tetiklediği düşünülmektedir. Ayrıca tekrarlayan GBKM veriliminde NSF görülme sıklığı artmaktadır.  
GBKM için NSF riskinde hangi unsur belirleyicidir?
GBKM için NSF patogeneziyle ilişkili temel faktör stabilitedir. Lineer GBKM’nin stabilitesi makrosiklik ajanlara kıyasla daha düşüktür.
Her GBKM için NSF riski söz konusu mudur?
GBKM’ler NSF riski yönünden 3 gruba ayrılmaktadır:
Yüksek risk grubu:
- Gadodiamide (lineer, non-iyonik)
- Gadopentetate dimeglumine (lineer, iyonik)
- Gadoversetamide (lineer, non-iyonik)
Orta derecede risk grubu:
- Gadobenate dimeglumine (lineer, iyonik)
- Gadofosvest trisodium (lineer, iyonik)
- Gadoxetate disodium (lineer, iyonik)
Düşük risk grubu :
- Gadobutrol (makrosiklik, non-iyonik)
- Gadoterate meglumine (makrosiklik, iyonik)
- Gadoteridol (makrosiklik, non-iyonik)
NSF için kimler risk altındadır?
İleri derecede (glomerular filtrasyon hızı < 30 ml/dak)  veya akut süreçte böbrek yetmezliği hastaları,  diyaliz hastaları, yenidoğanlar ve gebeler  NSF gelişimi yönünden riskli kabul edilmektedir.
NSF için risk oluşturabilecek diğer durumlar nelerdir?
Aşağıdaki klinik durumlara böbrek fonksiyonlarında azalmanın eşlik etmesi olasılığının bulunması nedeniyle kontrast madde verilimi öncesinde glomerüler  filtrasyon hızı ölçümü önerilir;
İleri yaş (>60)
Böbrek hastalığı öyküsü (diyaliz, böbrek transplantı, soliter böbrek, geçirilmiş böbrek cerrahisi, böbrek tümörü öyküsü)
Medikal tedavi gerektiren hipertansiyon
Diyabet öyküsü
Böbrek fonksiyonu normal hastalarda NSF görülür mü?
Böbrek fonksiyonu normal hastalarda NSF bildirilmemiştir.
GBKM kullanımında NSF riski azaltılabilir mi?
GBKM kullanımında ESUR Kontrast Madde Güvenlik Komitesi (Contrast Media Safety Committee; CMSC) başta olmak üzere farklı kuruluşlar tarafından yayınlanmış olan kılavuzlarda belirtilen öneriler doğrultusunda hareket etmenin NSF riskini azalttığı düşünülmektedir.
NSF gelişimi yönünden yüksek riskli GBKM’nin kullanımı ile ilgili olarak ne önerilmektedir?
Yüksek riskli GBKM;
* NSF gelişimi yönünden yüksek risk taşıyan hasta grubunda (GFR<30 ml/dk olan hastalarda) kesinlikle kullanılmamalıdır
* GFR 30-60 ml/dk aralığındaki hastalarda ise dikkatli kullanılmalıdır
* 0.1 mmol/kg’dan yüksek dozda kullanılmamalıdır.
* Her  uygulanımından önce mutlaka serum kreatinin (eGFR) düzeyi ölçülmelidir.
* Ardışık iki uygulama arasında en az 7 gün süre bırakılmalıdır
* Emziren kadınlar emzirmeye 24 saat ara vermelidir.
* 1 yaşından küçük çocuklarda dikkatli kullanılmalıdır.
NSF gelişimi yönünden orta ve düşük riskli GBKM kullanımı ile ilgili olarak ne önerilmektedir?
Orta ve düşük riskli GBKM;
* GFR 30 ml/dk’nın altında olduğu hastalarda ve diyaliz hastalarında dikkatli kullanılmalı ve ardışık iki uygulama arasında en az 7 gün süre bırakılmalıdır.
* Kontrast madde uygulanmadan önce serum kreatinin (eGFR) düzeyinin ölçümü zorunlu olmayıp böbrek fonksiyonu yönünden sorgulama yeterlidir.
* Gebelikte ancak yaşamsal bir yarar beklentisi söz konusu ise kullanılmalıdır.
* Emziren kadınlar emzirmeye 24 saat ara vermelidir.
GBKM kullanımı için NSF riskini azaltmaya yönelik diğer öneriler nelerdir?
* Günlük uygulamada her bir hasta için kullanılan kontrast maddenin  adının ve dozunun düzenli olarak kayıt altına alınması önerilmektedir.
* Kontrastlı incelemelerden önce aydınlatılmış hasta onamı alımının etkin bir biçimde uygulanması
* Genel olarak kontrastlı incelemeler mümkün olan en düşük doz ile gerçekleştirilmelidir.
 * NSF yönünden riskli kabul edilen hasta grubunda  GBKM uygulamasından kaçınılmalı ve alternatif tanısal yöntemlerin kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır.
* İlaç atılımının bozulduğu bilinen  veya  bozulduğundan şüphe duyulan hastalarda, GBKM verilimi ile elde edilecek önemli tanısal bilginin kontrastsız MRG ya da diğer görüntüleme modaliteleri ile elde edilemediği durumlar dışında GBKM uygulamasından kaçınılmalıdır.
* Bununla birlikte, günlük uygulamada hastalardan endikasyonu iyi belirlenmiş hiç bir kontrastlı MR incelemesini esirgememek gerekir.
Kaynaklar:
- ESUR Guidelines on Contrast Media
- Thomsen HS, Morcos SK, Almén T, Bellin MF, Bertolotto M, Bongartz G, Clement O, Leander P, Heinz-Peer G, Reimer P, Stacul F, van der Molen A, Webb JA. Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media: updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2013; 23:307-318.
-  ACR Manual on Contrast Media: Nephrogenic Systemic Fibrosis
- FDA Drug Safety Communication: New warnings for using gadolinium-based contrast agents in patients with kidney dysfunction
- Thomsen HS. How to Avoid Nephrogenic Systemic Fibrosis: Current Guidelines in Europe and the United States. Radiol Clin N Am 2009;871-875.